受理编号

　　《保健食品经营企业备案验收申请表》

　　申请单位：

　　联 系 人：

　　联系电话：

　　传 真：

　　电子邮箱：

　　申请日期 年 月 日

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　　填 报 说 明

　　一、本申请表一式两份，由申请人如实填写后交食品药品监督管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由申请人提交工商部门存档。

　　二、申请人提交的材料和表格应当打印，所有提交的材料均使用A4型纸打印或复印，并按顺序装订成册。

　　三、申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。

　　四、申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。

　　五、市药监局保化科联系电话：0731-28687953。

　　企业名称

　　经营地址 面积

　　仓库地址 面积

　　法定代表人 联系电话 企业总人数

　　企业负责人 联系电话

　　质量负责人 联系电话

　　拟经营类型

　　在□内打√ □保健食品零售 □保健食品批发 □其他

　　应

　　提

　　交

　　的

　　文

　　件

　　证

　　件

　　资

　　料

　　目

　　录

　　□1、《保健食品经营企业备案验收申请表》(一式两份)；

　　□2、保健食品经营企业自查表和备案登记程序；

　　□3、工商行政管理部门出具的企业法人营业执照复印件或企业名称预核准通知书复印件；

　　□4、保健食品质量安全管理员履历表(姓名、学历、专业、职称等)；

　　□5、保健食品从业人员一年内的体检证明或健康证明；

　　□6、经营场所、仓库房屋使用权证明文件复印件(产权证或租赁合同复印件等)；

　　□7、经营场所、仓库平面图(标明摆放、存放区划图)和；

　　□8、经营企业质量管理制度(如：索证索票、卫生管理、进货查验、人员培训等)；

　　□9、拟经营、销售保健食品生产(经营)单位的相关资质证明文件(营业执照、食品流通许可证、食品卫生许可证或保健食品生产许可证等)；

　　□10、拟经营、销售保健食品产品的相关资质证明文件：⑴请到国家食品药品监督管理总局网站--数据查询里，对该产品下载、打印页面；⑵保健食品批准证书；⑶产品质量标准复印件；⑷保健食品检验合格报告或进口保健食品的检验检疫合格证明复印件等；

　　□11、企业所提交申报材料真实性的自我保证声明；

　　□12、保健食品备案登记现场检查验收(由各区药监分局提供)。

　　食品药品监督管理部门意 见

　　经核实：

　　该企业经营的保健食品品种(见附表)均属国家食品药品监督管理局批准的合法保健食品。在国家保健食品监督管理相关法律法规未出台前，我局对该企业经营品种已进行登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相关手续。

　　审核人：

　　年 　月 　日

　　(盖公章)

　　保健食品产品信息登记表

　　序号 产品名称 生产企业 批准文号 保健功能 规格

　　注：产品信息表格不够，可另加附页。